株式会社フォーバル｜グループコンプライアンス・アラーム（内部通報制度）相談・通報窓口

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内部通報システム
グループコンプライアンス・アラーム（内部通報制度）相談・通報窓口

内部通報　／　INTERNAL REPORT

※ 通報者の氏名 Name
フリガナ

通報者の所属　／　Reporter's Information

※ 所属の会社名 Company's Name
所属の部署 Department
役職 Title
属性 Employment Status	フォーバル：役員、社員／FORVAL：Board Member、Employee ※退職者（1年以内）、派遣社員、パートタイマー、契約社員を含む ※Including retired employees (within 1 year), temporary staff, part-time staff, contract staff グループ会社：役員、社員／Group Company：Board Member、Employee ※退職者（1年以内）、派遣社員、パートタイマー、契約社員を含む ※Including retired employees (within 1 year), temporary staff, part-time staff, contract staff その他／Others

連絡方法　／　Contact

※ 連絡方法 Contact	1.メールアドレス／E-mail 2.電話／Tel 連絡方法の要望等／Preference of contact means
※ メールアドレス E-mail	（例）aaa@bbb.jp ▼ 確認用／Confirm E-mail 職場／Office 個人メール／Home 他／Other
※ 電話 Tel	職場／Office 自宅／Home 携帯／Mobile 他／Other

通報内容　／　Report

※ 通報対象者の氏名 Name of target
フリガナ

通報対象者の所属　／　Reporter's Information

※ 会社名／Company's Name
部署／Department
役職／Title
属性／Employment Status	フォーバル／FORVAL グループ会社／Group Company その他／Others

通報内容の発生状況 State	1.下記の通報内容が発生している／Already occurred 2.下記の通報内容が発生しようとしている（予見される）／Presumed to be occuring in the future 3.その他／Other

具体的通報内容　／　Description

1.いつ When
2.どこで Where
3.何を What has happened (presume to be occuring)
4.どのように How it happened
5.何のために For what purpose it happened
6.なぜ生じたか Why it happened
7.抵触する法令・規程等 Violation of law or rules

通報の事実を知った経緯 How to obtain above information
証拠書類等の有無 Existance of evidence	有／Yes （書類、音声データ、画像データ1（写真）、画像データ2（動画）、その他（Paper based materials、Voice records, Data1（photos）、Data2（videos）、Other 無／None

わかる範囲で記入して戴ければ結構です
（全てを記入する必要はありません）が※は必須項目です
連絡方法（ファーストコンタクト）は原則としてメールと致しますが、メールを使える環境にない場合等は電話等にてご連絡致しますので、「連絡方法の要望等」欄にご希望の連絡方法と宛先情報（電話番号等）を明記してください

Not necessary to fill in all the questions except for the questions with ※
Communication with inquiry counters will be made by E-mail.
However we are able to deal with it on the phone for those who do not have access to E-mail.
For those who wish to receive information by other medias, please mention it and write down the contact number in `Preference of contact means' column.

画像認証： ※下に表示される数字をご入力ください。

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グループ内窓口（フォーバル内部監査室内、内部通報窓口）に送信する
IN-HOUSE COUNTER(GROUP COMPLIANCE ALARM INQUIRY COUNTER

グループ外窓口（東京平河法律事務所内、
フォーバル・コンプライアンス・デスク）に通報する
OUTSIDE COUNTER (Tokyo-Hirakawa Law Office)

内部通報 ／ INTERNAL REPORT

内部通報　／　INTERNAL REPORT